农民工尘肺病社会化救济的思路建议

上海财经大学法学院吴文芳副教授

　　上海财经大学法学院吴文芳副教授主持完成的中国法学会部级课题结项成果，分析了农民工尘肺病救济中的社会现实困境，提出必须对农民工尘肺病进行社会化救济，并提出若干思路建议。

　　一、农民工尘肺病社会化救济的必要性

　　1、农民工尘肺病患者数量众多

　　尘肺病是职业灾害中最严重的表现之一，据卫生部门统计，尘肺病的发病率十几年来一直高占职业病之首。由于大量的职业危害因素集中的中小企业和乡镇、私营、个体企业职工不在职业病监测之列，真实的尘肺病患者数量远远大于卫生部门统计的数字，根据专项救治尘肺病农民工的公益基金组织的估算，中国累计尘肺患者约为600万，其中绝大部分是农民工。尘肺病侵害了劳动者的健康权与生存权，破坏了社会人力资源，损害了社会生产力和经济发展后劲，导致患者或死者家庭致贫从而增加巨额社会成本。

　　2、大部分尘肺病患者无法得到工伤保险救治

　　近年来，我国《职业病防治法》与《工伤保险条例》经修订，对农民工患尘肺病诊断为职业病原则上已不存在制度性障碍。但是，有些情况即使认定为职业病，也无法享受工伤保险赔偿，因而也无经济能力承担医疗费用，主要原因是：①用人单位没有依法参加工伤保险；②用人单位为非法用工单位的；③用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系。很多人因无钱医治错过最佳医疗时机，最终付出生命的代价。

　　3、 尘肺病社会化救助的必要性

　　对于无法享受工伤保险赔偿的职业病患者，获得救济主要有两种可能性：一是扩大工伤保险救济的范围。对于用人单位没有依法参加工伤保险，可以依据《社会保险法》的规定，由工伤保险基金中先行支付。二是探索职业病赔偿与社会救助的结合。工伤保险赔偿和社会救助本来是责任主体不同和保障机制有别的两种社会保障形式，由社会救助来弥补职业灾害救济的不足，虽然在职业灾害救济不健全条件下有其必要性，但也有其不合理性。本来应当由雇主承担的职业灾害救济责任，转嫁给了政府和社会。因此，重视尘肺职业病患者社会化救助的模式极有必要。

　　二、工伤保险基金“先行支付”的思路建议

　　1 、推行工伤保险基金“先行支付”的程序建议

　　《社会保险法》以及《社会保险基金先行支付暂行办法》对先行支付适用及操作做了一些规定，但在现实中仍缺少具体详细的操作指引。我们建议，在尘肺病人请求先行支付时，必须由受偿人向社会保险部门提出申请，尘肺病患者在治疗的同时，向未缴纳保险费的用人单位要求支付有关费用，遭到拒绝后又转向社会保险行政部门申请先行支付。由于社会保险行政部门承担的是垫付责任，尘肺病患者必须提出申请，经批准后社会保险经办机构才能履行先行支付责任，同时，尘肺病患者的申请还意味着他让渡了对其义务主体的追偿权，在提出申请前已与未缴纳工伤保险费的用人单位达成协议，由于某种原因又向社会保险行政部门提出先行支付申请，申请人应当向社会保险行政部门说明，社会保险行政部门应当根据情况作出处理。如果未向社会保险行政部门说明，造成社会保险基金损失的，由申请人承担法律责任。对于向社会保险行政部门提出先行支付申请后，双方又达成的赔偿协议应认定为无效，但对于先行支付数额以外的事项和金额达成的协议应认定为有效。

　　2 、社会保险机构先行先付应与提高工伤保险费率挂钩

　　我国社会保险强制性明显不足，在《社会保险法》之前的实践中，不仅地方立法效力偏低，更可以变通执法。长期以来，社会保险领域并未塑造其强制法观念，反而将其软法化现实植入社会心理之中。就工伤保险而言，其强制性不足的直接后果是工伤保险参保率低，倘若此种状况不加改变，垫付性先行支付将是工伤保险基金所不能承受的。《社会保险法》关于追偿的规定，是按照用人单位未按时足额缴纳社会保险费之规则来追偿的，这直接导致了用人单位不承担赔偿责任的法律后果与不参加工伤保险的法律惩戒无区别。工伤保险费率应当与企业安全预防机制相关，也应当与企业参加工伤保险的情况相联系，如果社会保险经办机构为用人单位先行先付工伤保险赔偿，应当对用人单位的工伤保险费率产生影响。从而提高用人单位不参加工伤保险的违法成本。

　　三、农民工尘肺病社会救助的思路建议

　　1 、处理好与新农合医疗基金的关系

　　有些地方政府开始实施了对尘肺患者的医疗和生活补助。但是尘肺病进入新农合，必须考虑新农合有限的医疗基金与庞大的尘肺病患者的救治需求之间的冲突问题。尘肺病人多集中在经济不发达省份，在一些县市农村如湖南、云南、安徽等非常集中，由于新农合的统筹层级很低，如果当地农民工尘肺病均被新农合覆盖，那么这笔巨大的医疗费用很可能拖垮在地方上已经捉襟见肘的新农合基金，使得新农合成为一种更加不可持续的制度。

　　因此，今后要考虑的重点是，如何通过一种更高层级的基金为尘肺病人提供医疗保障，而不是仅仅依靠如云南水富、四川乐山、湖南常德等县市级新农合机制。一种可能的思路是，在省级或者全国的新农合中抽出一部分成立尘肺病医疗基金，专项拨款给尘肺病较为集中的地区，以此缓解新农合基金可能破除的风险。

　　2 、通过社会救助制度为尘肺病人提供生活救助

　　为尘肺病人提供生活救助应当与民政部门的社会救助制度结合起来考虑。我国《社会救助暂行办法》已于2014年2月出台。在该办法中，明确规定了对于人均收入低于当地最低生活保障标准，且符合当地最低生活保障家庭财产状况规定的家庭，给予最低生活保障，对于特困人员给予特困人员保障;医疗救助;教育救助等。《社会救助暂行办法》在实施中，应当考虑将尘肺病患者及其家属作为特困人员给予补助。

　　3 、建立尘肺病救助和补偿基金

　　通过社会性的补助基金解决尘肺病人的医疗费与基本生活费。我国已产生的尘肺病例是由于以前法律法规不健全、生产工艺落后、职业危害防护和监管机制不健全等历史原因造成的，要解决尘肺病患者的生存和医疗问题，需建立以政府为主导，用人单位、工伤保险、民政救济(包括低保)、新农村医保、社会慈善机构参与的立体式救助体系。政府牵头建立尘肺病救助和补偿专用基金，应当放在医疗保险制度中去解决，而社会性的救助和补偿基金，由社会和涉尘企业共同负担。企业按照吨煤或产量收取，也可吸纳社会慈善资金。“尘肺病救助基金”也可以参照“香港肺尘埃沉着病补偿基金”模式，由政府向所有从事接尘作业的企业按其产品总价值或者建设工程总价值的一定比例征款。

　　救助与补偿基金应当以保障农民工尘肺病患者的基本医疗与生存为基本原则。首先补助的应是未享受工伤保险赔偿或其他民事赔偿的农民工尘肺病患者，其次才是已经享受相应待遇但仍然生活困难的尘肺病患者及家属。

　　4 、对农民工尘肺病患者提供廉价的医疗救助

　　我国目前存在一些定点的尘肺病医院，给予尘肺职业病人提供医疗，例如中国煤矿尘肺病防治基金会委托各定点医院对尘肺病患者分期分批进行大容量肺灌洗治疗。医疗费由中国煤矿尘肺病治疗基金会予以补贴。根据中煤尘肺病防治基金会补贴标准核定：双肺同期肺灌洗手术的费用在1万-1.5万元，单肺分期灌洗手术的费用在1.5万元左右。在早期通过肺灌洗排出病人肺泡内沉积的煤矽粉尘和大量的能分泌致纤维化介质的尘细胞，不仅可以明显改善症状，而且有利于遏制病变进展，延缓病期升级。这类手术的医疗费用可以考虑通过政府补贴的方式减低，减轻尘肺病人的负担。

　　从尘肺病的药物攻击上，政府可以通过定点生产，适当补贴的方式，为尘肺病人提供更为低廉的尘肺病药物。例如，以下3种尘肺病的治疗药物为例：矽肺宁(10元左右，1瓶可以吃6天)、黄根片(50元左右，1瓶可以吃6天 )、汉防己甲素片(270元左右， 1瓶可以吃3天 )，早期的尘肺病人在药费上平均至少花费100元/天。如果能够适度降低药费，也是一种有效的医疗救助。